ХИРУРГИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Как снизить риск инсульта?

По последним данным отечественных и международных исследований, в структуре сердечно-сосудистых заболеваний инсульты стали преобладать над инфарктами миокарда примерно на 30%. Ежегодно в России более 450000 человек подвергаются различным по объему острым нарушениям мозгового кровообращения (инсульт).

Головной мозг кровоснабжается двумя сонными и двумя позвоночными артериями, располагающимися на шее. С кровью мозг получает кислород и питательные вещества, необходимые ему для нормального функционирования. Когда одна или обе сонные артерии сужаются, мозг не получает достаточного количества крови, а вместе с ней и необходимых ему питательных веществ. Это может привести к медленному угасанию функций мозговой деятельности, внезапному развитию инсульта. Нарушение мозгового кровообращения в этом случае могут проявляться в виде развития постоянных или транзиторных (проходящих) неврологических нарушений.

Что может быть причиной инсульта?

Здоровые сонные артерии не имеют сужений и закупорок, поскольку в них отсутствуют атеросклеротические бляшки и тромбы. Это обстоятельство позволяет крови в полном объёме обеспечивать поставку питательных веществ и кислорода клеткам головного мозга.

Если внутри сонной артерии по каким-либо причинам появляется сужение, то возникают завихрения кровотока, следствием которых может быть образование тромбов (кровяных сгустков), способных вызвать нарушение мозгового кровообращения. Чем больше степень сужения сонной артерии, тем выше риск развития инсульта.

Каковы же особенности здоровых и патологически изменённых артерий?

Здоровые сонные артерии имеют следующие особенности:

• сосуд имеет прямой (неизвитой) ход;
• внутри артерии нет сужений, стенки её ровные и гладкие;
• кровоток по артерии прямолинейный, без завихрений, ускорений и остановок;
• головной мозг получает достаточное количество крови в постоянном режиме.

Патологически изменённые сонные артерии имеют следующие особенности:

• сосуды имеют извитой ход;
• внутри сосуда имеются сужения, стенки сосуда неровные, шероховатые;
• кровоток по таким артериям осуществляется с завихрениями, локальными ускорениями и замедлениями;
• головной мозг недополучает достаточного количества крови, а в случае развития тромбов и их перемещения по сосудам в головной мозг может развиться местное омертвение участка мозга (инсульт).

Сужение в сонных артериях может развиваться у пациентов с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, курением табака, высоким содержанием холестерина в крови и реже – в связи с другими причинами. В итоге в стенке артерии откладывается холестерин, вызывая появление атеросклеротических бляшек. Атеросклеротические бляшки суживают просвет артерии и вызывают нарушение скорости кровотока в сосуде. Они также могут провоцировать развитие тромбов (сгустков крови) в просвете артерии.

Симптомы инсульта и микроинсульта

Наш мозг требует постоянного поступления питательных веществ и кислорода с кровью, даже когда мы спим. Если кровоток к головному мозгу встречает препятствие на своём пути, пусть даже временно, длительностью несколько мгновений, то можно почувствовать симптомы, характерные для инсульта.

Обратите внимание на характерные признаки нарушения мозгового кровообращения:

• внезапная слабость или онемение в руке, ноге или области лица;
• резкое снижение остроты зрения или полная потеря зрения;
• кратковременное выпадение полей зрения;
• нарушение речи, ощущение «каши во рту», частое попёрхивание.

Если вы испытывали в прошлом или имеете сейчас какие-либо из вышеперечисленных симптомов, то вам срочно следует обратиться за медицинской помощью к сосудистому хирургу (специалисту по заболеваниям сосудов).

Опасность, обусловленная сужением сонных артерий

Образованные в суженных сонных артериях тромбы, как правило, мигрируют с током крови в головной мозг, где они могут попасть непосредственно в сосуды мозга. Если тромбы достаточно крупные, они блокируют важные сосуды, вследствие чего развивается инсульт. Если же размер их невелик, то закупориваются небольшие по размерам сосуды, и развивается микроинсульт (транзиторная ишемическая атака).

Что такое микроинсульт

Маленькие по размерам тромбы могут на время перекрывать кровоток в небольшом участке головного мозга. В этом случае развивается микроинсульт, или, как его ещё называют, транзиторная ишемическая атака (ТИА).

Симптомы ТИА и инсульта очень похожи. Основным отличием между ними является продолжительность неврологических нарушений. ТИА длится от нескольких минут до 24 часов, в то время как инсульт - более суток, а неврологические симптомы его иногда сохраняются в течение многих лет.

ТИА представляет собой очень опасное состояние, поскольку является предвестником большого инсульта.

Если у пациента крупноочаговый или большой инсульт

Крупные по размерам тромбы могут перекрывать кровоток к большим участкам головного мозга. Это может вызвать большой инсульт. Без достаточного кровообращения погибает обширный участок головного мозга. Симптоматика при инсульте зависит от того, какой участок головного мозга пострадал от дефицита кровотока.

Некоторые люди испытывают трудности при движениях в руке, а также при ходьбе, нарушается речь. И, наконец, у определённого числа больных инсульт может стать причиной летального исхода.

Вне зависимости от вида инсульта необходимо оказание экстренной медицинской помощи.

Обследование больного

Доктор должен внимательно осмотреть пациента, чтобы уточнить, имеются ли признаки, указывающие на заболевание сонных артерий.

Оценив ваше состояние, он может назначить дополнительные исследования. По их результатам можно будет судить о тяжести заболевания и выборе точного лечения, в том числе и хирургического.

Как можно снизить риск развития инсульта

Доктор может рекомендовать выполнить хирургическую операцию, направленную на удаление атеросклеротических бляшек в сонной артерии или её сужения.

Каротидная эндартерэктомия – это хирургическая операция, направленная на удаление атеросклеротических бляшек, суживающих просвет сонной артерии.

Если у вас ранее никогда не проявлялись симптомы инсульта и в сонных артериях не выявлено выраженных сужений, доктор порекомендует комплексную терапию, направленную на предупреждение развития заболевания.

Если у пациента обнаружено сужение сонных артерий, и он перенес инсульт на стороне выявленного сужения, то ему может понадобиться хирургическая помощь.

Пациенты, у которых выявлено незначимое сужение сонных артерий и отсутствуют симптомы нарушения мозгового кровообращения, должны проходить регулярное обследование и наблюдение у сосудистого хирурга. Через некоторое время, возможно, понадобится вернуться к вопросу о целесообразности хирургического лечения.

История развития заболевания

Расскажите вашему доктору о ваших симптомах. Они могут включать онемение или слабость в конечностях, проблемы со зрением, нарушение речи, различного вида головокружения. Уточните, когда впервые эти симптомы отметили, изменялись ли они со временем, и какое лечение вы получали в связи с ними.

Расскажите вашему доктору о других имеющихся проблемах, таких как высокое кровяное давление, повышение сахара или холестерина крови. Эти заболевания также могут увеличивать риск развития инсульта.

Поскольку некоторые заболевания имеют наследственный характер, врач может спросить вас о здоровье ваших ближайших родственников.

Обследование

Обследование проводится командой квалифицированных врачей различных специальностей.

После осмотра доктор измерит кровяное давление (выслушивание кровотока с помощью фонендоскопа) области шеи на предмет характерных шумов в проекции сосудов. Такой шум может появляться при прохождении крови через суженную артерию. Возможно, также понадобится обследование сердечной деятельности, глазного дна, проверка неврологических рефлексов на руках и ногах.

Основываясь на результатах объективного осмотра, доктор может назначить дополнительные исследования на специальном оборудовании.

Ультразвуковое исследование сосудов (дуплексное, триплексное) ангиосканирование

Ультразвуковое ангиосканирование (или простое сканирование) – это безболезненный метод исследования, позволяющий получить двухмерное изображение сосудов с помощью ультразвука с возможностью оценки состояния их сосудистой стенки, характера и скорости кровотока по ним.

При исследовании врач видит на мониторе ультразвуковую картину сосудов, места их сужений, сужений или, напротив, расширенные участки, а также наличие или отсутствие в них атеросклеротических бляшек и тромбов.

Ангиография

Рентгеноконтрастная ангиография (или просто ангиография) – это метод диагностики заболеваний сосудов, при котором используются рентгеновское излучение и специальные рентгеноконтрастные вещества, позволяющие увидеть кровоток в сосудах. Ангиография позволяет выявить точное расположение сужений и закупорку сосудов, определить места их патологического расширения (аневризма), извитости, наличия в них тромбов, атеросклеротических бляшек и их распространённость.

В отличие от дуплексного сканирования, результаты которого во многом определяются качеством ультразвукового сканера и квалификацией исследователя, ангиография позволяет получить объективную информацию о распространённости сосудистых поражений. Выполнение ангиографии осуществляется только в стационарных условиях, так как контраст вводится в артерию.

СКТ- и МР-ангиография

СКТ-ангиография – современный метод диагностики, выполняемый на спиральном компьютерном томографе, использующий рентгеновское излучение и позволяющий получить поперечные срезы-изображения (томограммы) исследуемой области тела. Обработка информации, получаемой с рентгеновских датчиков, производится с помощью компьютера (отсюда название исследования), что в итоге даёт возможность воссоздать двух- и даже трёхмерное изображение исследуемых сосудов. КТ-ангиография подразумевает введение рентгеноконтрастного вещества в сосуд во время исследования.

Магнито-резонансная томография (МРТ) – метод исследования, использующий магнитное поле и электромагнитные волны для получения двух- и трёхмерных изображений внутренних структур организма, в том числе сосудов. МР- ангиогафия может выполняться в двух вариантах – с использованием или без использования контрастного вещества. В первом случае исследование является неинвазивным (нетравматичным), во втором – малоинвазивным (малотравматичным).

Вследствие этой особенности МР-ангиография может выполняться в амбулаторном порядке, т.е. без госпитализации пациента в стационар. Ещё одним большим достоинством процедуры является отсутствие лучевой нагрузки, поскольку рентгеновское излучение при данном виде исследования не применяется.

Если вам необходима хирургическая помощь

После окончания обследования следует обсудить с лечащим врачом возможные варианты лечения и выбрать наиболее подходящий вариант для вас.

При атеросклеротическом поражении сонных артерий возможно применение как консервативных, так и хирургических методов лечения. Следует отметить, что в большинстве случаев хирургическое вмешательство не показано.

Когда операция необходима?

Если выявлено значительное сужение или извитость сонных артерий, которые могут привести к ТИА или инсульту, то понадобится хирургическая помощь. Даже если у вас никогда не было симптомов ТИА и вы не переносили инсульта, риск развития острого нарушения мозгового кровообращения при наличии значимого поражения сонных артерий достаточно высок.

План лечения

Операция, направленная на удаление атеросклеротических бляшек в сонных артериях, носит название каротидная эндартерэктомия. В ходе операции из просвета сонной артерии удаляются атеросклеротические бляшки, а при необходимости устраняется их извитость. Таким образом восстанавливается нормальный, здоровый просвет сосуда. Это уменьшает вероятность формирования тромбов, эмболов в области бифуркации сонных артерий и тем самым снижает риск развития инсульта.

Если вы не нуждаетесь в хирургической помощи, доктор может дать рекомендации по изменению образа жизни (контроль кровяного давления, отказ от курения, здоровое питание, регулярная физическая активность), что позволит снизить риск инсульта. Вам могут быть назначены лекарственные препараты, разжижающие кровь, улучшающие кровоток в головном мозге и восстанавливающие функцию нервных клеток, а также препятствующие дальнейшему развитию атеросклероза.

Подготовка к операции

Важную роль в успешном выполнении хирургического вмешательства играет подготовительный этап к операции. Ваш доктор объяснит, какие действия и в какой последовательности необходимо будет сделать перед операцией.

Вы получите информацию о том, какие риски несёт в себе каротидная эндартерэктомия и каковы возможные осложнения.

Перед операцией

На что необходимо обратить внимание перед операцией? Постарайтесь следовать следующим рекомендациям:

• расскажите вашему доктору обо всех лекарственных препаратах, которые вы принимаете (включая аспирин), и спросите, необходимо ли прекратить их приём перед операцией;
• если вы курите, постарайтесь не курить перед операцией и в последующем отказаться от курения;
• не ешьте и не пейте после 10 часов вечера накануне операции;
• если доктор назначил вам лекарственные препараты утром перед операцией, проглотите их с маленьким глотком воды.

Как и любые хирургические вмешательства, каротидная эндартерэктомия имеет определённые риски и осложнения. Частота развития данных осложнений невелика.

Ваша операция

Операция, в среднем, продолжается 1,5-2 часа. Выполняется она под общим обезболиванием. Ночь перед операцией желательно провести в больнице. Возьмите с собой гигиенические принадлежности, тапочки и халат. Утром в день операции необходимо снять с себя все посторонние предметы, включая цепочки, браслеты, кольца, серьги и часы.Также необходимо удалить съемные зубные протезы, если они имеются.

Анестезия

Анестезия проводится с целью избавить пациента от болевых ощущений во время операции. Врач-анестезиолог осмотрит вас накануне операции и расскажет об особенностях планируемого вида анестезии. Общая анестезия, которая чаще всего используется при операциях на сонных артериях, позволяет вам спать на протяжении всего вмешательства. Вы проснетесь вскоре после окончания операции.

При местной анестезии обезболивается только то место, где осуществляется хирургическое воздействие, однако сам пациент остаётся в сознании.

Во время проведения операции под местной анестезией возможно введение седативных средств (успокаивающих), благодаря которым пациент может лежать спокойно, не волнуясь в течение всего вмешательства.

Разрез

Разрез кожи выполняется по боковой поверхности шеи в проекции поражённой сонной артерии. Общая протяжённость разреза составляет 6-7 см.

Удаление атеросклеротических изменений в ткани

Доктор осторожно отделяет атеросклеротическую бляшку от стенки артерии. Атеросклеротическая бляшка удаляется из просвета сосуда. После удаления бляшки шансы развития тромбоза и эмболии существенно уменьшаются.

Завершение операции

Разрез артерии закрывается с помощью сосудистого шва. Как правило, в области разреза артерии устанавливается расширяющая заплата из синтетического материала. Она позволяет увеличить диаметр сосуда, что предотвращает повторное сужение артерии в этом месте. Если использовался временный сосудистый шунт, то он удаляется. После этого на кожный разрез накладываются внутрикожные косметические швы. В ране может быть оставлена небольшая трубка (дренаж) для контроля за раневым отделяемым в течение первых суток после операции. На операционную рану укладывается небольшое количество перевязочного материала, поверх которого фиксируется самоклеящаяся плёнка.

Реанимационное отделение

Первые часы после операции пациент проведет в отделении реанимации. На следующее утро можно будет вернуться в больничную палату.

Первые несколько часов после операции

Пациент будет находиться в палате интенсивной терапии в течение первых нескольких часов после операции. В течение этого периода нежелательны активные движения головой, попытки присесть или встать с кровати. Вполне возможно ощущение некоторого дискомфорта в области операционной раны. Обезболивающие и успокоительные препараты помогут вам чувствовать себя лучше. Также могу вводиться некоторые лекарства в виде внутривенных инфузий (капельниц).

В течение всего периода нахождения в реанимационном отделении осуществляется контроль частоты сердечных сокращений, артериального давления, дыхания и других показателей жизнедеятельности. После перевода в хирургическое отделение пациент сможет встретиться с близкими.

Когда вы восстановите силы

После того, как вы будете переведены на общебольничную койку, подождите некоторое время, пока вас не осмотрит лечащий врач. Когда врач убедится, что вам можно вставать, вы сможете постепенно возобновлять привычный уровень активности и перемещаться в пределах палаты, а на следующий день – и всего отделения.

Если после операции в ране остался дренаж, он будет удален врачом в первый послеоперационный день. Средняя продолжительность нахождения в больнице после операции составит 3-5 суток.

Всё это время врачи и медсестры будут наблюдать за вашим состоянием, пока оно не стабилизируется, и вы не будете готовы уйти домой.

Возвращение домой

Вы начнете чувствовать восстановление сил уже через день или два после успешной операции.

Помните: вы только что перенесли операцию.

Вам необходимо беречь себя, даже если вы будете чувствовать себя абсолютно нормально. По приезду домой старайтесь соблюдать все рекомендации, оставленные вашим врачом, контролируйте ваше артериальное давление и частоту пульса ежедневно. Швы в области раны в большинстве случаев рассасываются самостоятельно и не требуют удаления.

Скорость вашего выздоровления

Следующие рекомендации помогут ускорить ваше выздоровление:

• проведите первые несколько дней после выписки, отдыхая, дома. Вы можете читать, смотреть телевизор или пользоваться компьютером;
• принимайте препараты согласно рекомендациям врача;
• не водите машину до соответствующих рекомендаций врача - это может быть спустя неделю или две после операции;
• если ваш доктор говорит, что вы можете снова принимать душ, это означает, что область разреза можно только мочить, но не тереть; используйте мягкую губку для мытья области шеи;
• если вы бреетесь, будьте осторожно при бритье в области раны. По желанию вы можете использовать электрическую бритву.

Когда позвонить доктору

Вам или вашим близким следует немедленно позвонить вашему врачу в случае возникновения одного из следующих симптомов:

на шее появились покраснения или уплотнения;

поднялась температура тела (>37,5 С);

появились выделения из раны;

рука или нога начинают неметь или слабеть;

внезапные изменения зрения или полная потеря зрения;

нарушение речи или глотания.

Следите за своим здоровьем

Независимо от того, переносили ли вы операцию на сонных артериях или нет, вам следует изменить свой образ жизни. Эти изменения помогут снизить риск развития инсульта.

Главной целью для себя на ближайшие месяцы и годы наметьте изменение образа жизни. Поверьте, сделать это легче, чем вы думаете.

Откажитесь от курения

Если вы курите, нет ничего эффективнее для профилактики образования атеросклеротических бляшек в сонных артериях, чем отказ от этой вредной привычки. Бросив курить, вы снижаете свое артериальное давление и помогаете вашим артериям оставаться здоровыми всю оставшуюся жизнь.

Вот несколько советов, которые смогут помочь вам в этом:

• вступите в группу бросающих курить;
• поговорите с членами семьи и друзьями, которые бросили курить, попросите их поделиться своим опытом отказа от этой привычки;
• поговорите с вашим доктором о лекарственных препаратах, используемых для отказа от курения, например, никотиновом пластыре или леденцах.

Здоровое питание

Нежирная пища, продукты, богатые клетчаткой, помогут приостановить дальнейшее развитие атеросклеротических бляшек в артериях. Поговорите со своим врачом насчет диеты с низким содержанием холестерина в потребляемой пище.

Попытайтесь выполнить следующие рекомендации:

• ешьте не менее 500-1000г фруктов и овощей каждый день;
• ешьте больше цельнозерновых продуктов, таких, как хлеб из цельных зерен пшеницы, коричневый рис и продукты из овсяной муки;
• употребляйте обезжиренное молоко и нежирную пищу, такую, как мясо птицы без кожи или рыбу;
• постарайтесь полностью исключить потребление жирных сортов мяса;
• контролируйте уровень холестерина крови;
• контролируйте свой вес.

Регулярная физическая активность

Регулярная физическая активность также может снизить риск развития инсульта. Вам нет необходимости заниматься гимнастикой или состязаться в беге, чтобы быть активным. Можно заниматься теми видами спорта, к которым вы привыкли или которые рекомендует ваш врач (плавание, велосипед и др.). Лучше всего заниматься тем видом спорта, который вам по душе.

Примите к сведению следующие советы:

• делайте три 10-минутные прогулки на свежем воздухе каждый день;
• чаще посещайте парки, где есть специальные аллеи для пешеходов;
• занимайтесь плаванием;
• катайтесь на велосипеде.

Следите за своим здоровьем

Следить за своим здоровьем – это лучший способ снизить риск развития инсульта. Ведите дневник, в котором вы сможете регулярно отмечать ваше самочувствие, жалобы, пульс и артериальное давление. Регулярно встречайтесь с вашим лечащим врачом и рассказывайте ему обо всех медицинских проблемах, которые вы отмечали.

На основании ваших жалоб и результатов осмотра доктор сможет порекомендовать вам изменить режим приёма лекарственных препаратов и диету, если у вас имеются следующие изменения:

• высокое кровяное давление;

сахарный диабет;

болезни сердца;

высокий холестерин крови.


Полезные советы по изменению образа жизни

Спланируйте свои действия по достижению здорового образа жизни.

Сначала сделайте один или два решительных шага навстречу здоровью. Затем переходите к следующему. Например, если вы хотите изменить свою диету, не меняйте все сразу. Вместо этого вначале постарайтесь выработать в себе одну хорошую привычку, например, есть немного больше фруктов и овощей каждый день.

Когда вы почувствуете пользу от этого шага, можно будет переключиться на постные виды мяса и т.д.

Помните, что здоровая диета и регулярная физическая активность должны прочно войти в вашу повседневную жизнь.

Консультант: Нина Минувалиевна Хасанова, кандидат медицинских наук, врач-невролог высшей категории ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница».

ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ:
Пациентам
Советы специалистов
Справочник пациента