Письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица).
Выписка из медицинской документации пациента за подписью главного врача медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента*.
Копии следующих документов:
Выписку из протокола решения Врачебной комиссии.
* Выписка из медицинской документации пациента, оформленная лечащим врачом, должна содержать диагноз заболевания (состояния), сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП. В выписке должны быть указаны результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований по профилю заболевания пациента, подтверждающие установленный диагноз.